Escala da dor.

Conceito da dor?

          A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao dano tecidual real ou potencial (Merskey & Bogduk, 1994).

Tipos de dor?

        A dor é categorizada de acordo com sua duração, localização e etiologia. Três categorias básicas de dor são geralmente reconhecidas: dor aguda, dor crônica (não maligna) e dor relacionada com o câncer.

Dor aguda?

          Início súbito e comumente associada a uma lesão específica, a dor aguda indica que um dano ou lesão aconteceu. Quando nenhum dano duradouro e nenhuma doença sistêmica existe, a dor aguda comumente diminui à medida que acontece a cura. Para fins de definição, a dor aguda pode durar de segundos a 6 meses.

Dor cronica?

          A dor crônica é a dor constante ou intermitente que persiste além do tempo de cura esperado e que raramente pode ser atribuída a uma etiologia ou lesão específica.

Dor relacionada com o câncer?

             A dor associada ao câncer pode ser aguda ou crônica. 

Dor classificada pela localização?

          A dor também pode ser categorizada de acordo com a localização (p. ex., dor pélvica, cefaleia, dor torácica). Esse tipo de categorização ajuda na comunicação sobre o tratamento da dor; por exemplo, a dor torácica pode sugerir a síndrome coronária aguda (SCA) e indica a necessidade de avaliação diagnóstica e tratamento de acordo com os protocolos de cuidados cardíacos, quando apropriado.  

Dor classificada por etiologia?

          A dor também pode ser categorizada por etiologia (Quadro 13.2). A dor da queimadura e a neuralgia pós-herpética são exemplos de dor descrita em relação à sua etiologia. Com frequência, os médicos podem predizer a evolução da dor e planejar o tratamento efetivo, usando essa categorização.

Efeito danoso da dor?

      A despeito de sua natureza, padrão ou etiologia, a dor que é tratada da maneira inadequada tem efeitos danosos além do sofrimento que ela provoca. Por exemplo, a dor não aliviada está associada às alterações do sono.

Efeito da dor aguda?

       A dor aguda não aliviada pode afetar os sistemas pulmonar, cardiovascular, gastrintestinal, endócrino e imune. A resposta ao estresse (“resposta neuroendócrina ao estresse”) que acontece com o trauma também ocorre com outras causas de dor intensa.

Efeito da dor cronica?

        A dor crônica também apresenta efeitos adversos. A supressão da função imune associada à dor crônica pode promover o crescimento tumoral. Além disso, a dor crônica frequentemente resulta em depressão e incapacidade.

Fisiopatologia da dor?
       A experiência sensorial da dor depende da interação entre o sistema nervoso e o ambiente. O processamento dos estímulos nocivos e a resultante percepção da dor envolvem os sistemas nervosos periférico e central.

Nociceptores?

         A transmissão neurológica da dor também é referida como nocicepção. Os nociceptores são receptores neuronais envolvidos na transmissão das percepções da dor para e a partir do cérebro, o qual responde a mediadores bioquímicos ou aos estímulos nocivos. Eles são terminações nervosas livres na pele que respondem somente a estímulos intensos e potencialmente danosos. Tais estímulos podem ser de natureza mecânica, térmica ou química. As articulações, os músculos esqueléticos, a fáscia, os tendões e a córnea também possuem nociceptores com o potencial para transmitir os estímulos produtores de dor. No entanto, os grandes órgãos internos (vísceras) não contêm terminações nervosas que respondam somente aos estímulos dolorosos. A dor oriunda desses órgãos resulta da estimulação intensa dos receptores que têm outras finalidades. Por exemplo, inflamação, estiramento, isquemia, dilatação e espasmo dos órgãos internos provocam, sem exceção, uma resposta intensa nessas fibras com múltiplas finalidades e podem causar a dor intensa.

           Os nociceptores fazem parte de vias multidirecionais complexas. Essas fibras nervosas ramificam-se muito próximo à sua origem na pele e enviam fibras para os vasos sanguíneos locais, mastócitos, folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Quando essas fibras são estimuladas, a histamina é liberada a partir dos mastócitos, provocando vasodilatação. Os nociceptores respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos de alta intensidade. Alguns receptores respondem apenas a um tipo de estímulo, enquanto outros, chamados de nociceptores polimodais, respondem a todos os três tipos. Esses neurônios altamente especializados transformam o estímulo mecânico, térmico ou químico em atividade elétrica ou em potenciais de ação (Porth & Matfin, 2009). As fibras cutâneas localizadas mais centralmente ramificam-se ainda mais e se comunicam com a cadeia simpática paravertebral do sistema nervoso e com os grandes órgãos internos. Em consequência das conexões entre essas fibras nervosas, a dor é frequentemente acompanhada por efeitos vasomotores, autônomos e viscerais. Por exemplo, a peristalse gastrintestinal pode diminuir ou cessar em um paciente com dor aguda intensa.

Sistema nervoso periférico?

             Inúmeras substâncias algogênicas (causadoras de dor) que afetam a sensibilidade dos nociceptores são liberadas dentro do tecido extracelular em consequência da lesão tecidual. Histamina, bradicinina, acetilcolina, serotonina e substância P são substâncias químicas que aumentam a transmissão da dor. As prostaglandinas são um grupo de substâncias químicas consideradas capazes de aumentar a sensibilidade dos receptores de dor ao aumentarem o efeito provocador de dor da bradicinina. Esses mediadores químicos também provocam vasodilatação e maior permeabilidade vascular, resultando em
rubor, calor e edema da região lesionada.

              Quando a nocicepção é iniciada, os potenciais de ação nociceptivos são transmitidos no sistema nervoso periférico. Os neurônios de primeira ordem fazem trajeto desde a periferia (pele, córnea, órgãos viscerais) até a medula espinal, por meio do corno dorsal. Existem dois tipos principais de fibras envolvidas na transmissão da nocicepção. As fibras Aδ (A delta), mielinizadas e menores, transmitem rapidamente a nocicepção, que produz a “dor rápida” inicial. As fibras do tipo C são fibras maiores, não mielinizadas, que transmitem a chamada “segunda dor”. Esse tipo de dor apresenta as qualidades de queimação, contusa ou vaga, que dura mais tempo que a dor rápida inicial. O tipo e a concentração das fibras nervosas para transmitir a dor variam com o tipo de tecido.

             Quando a nocicepção é iniciada, os potenciais de ação nociceptivos são transmitidos no sistema nervoso periférico. Os neurônios de primeira ordem fazem trajeto desde a periferia (pele, córnea, órgãos viscerais) até a medula espinal, por meio do corno dorsal. Existem dois tipos principais de fibras envolvidas na transmissão da nocicepção. As fibras Aδ (A delta), mielinizadas e menores, transmitem rapidamente a nocicepção, que produz a “dor rápida” inicial. As fibras do tipo C são fibras maiores, não mielinizadas, que transmitem a chamada “segunda dor”. Esse tipo de dor apresenta as qualidades de queimação, contusa ou vaga, que dura mais tempo que a dor rápida inicial. O tipo e a concentração das fibras nervosas para transmitir a dor variam com o tipo de tecido.

sistema nervoso central?

           Depois da ocorrência da lesão tecidual, continua a nocicepção até a medula espinal por meio das fibras Aδ e C. As fibras entram no corno dorsal, o qual se divide em lâminas com base no tipo celular. A lâmina do tipo de célula II é comumente referida como substância gelatinosa. Na substância gelatinosa,
há projeções que retransmitem a nocicepção para outras regiões da medula espinal (Figura 13.1).

          A nocicepção continua desde a medula espinal até a formação reticular, tálamo, sistema límbico e córtex cerebral. Aqui, a nocicepção é localizada, e suas características se tornam evidentes, incluindo a intensidade. O envolvimento da formação reticular, sistema límbico e sistema de ativação reticular é responsável pelas variações individuais na percepção do estímulo nocivo. Pessoas podem relatar o mesmo estímulo de maneira diferente com base em seu nível de ansiedade, experiências pregressas e expectativas. Isso é uma consequência da percepção consciente da dor. Para que a dor seja percebida de forma consciente, os neurônios no sistema ascendente devem ser ativados. A ativação acontece como uma consequência do estímulo a partir dos nociceptores localizados na pele e nos órgãos internos. Quando ativadas, as fibras interneuronais inibitórias no corno dorsal inibem ou desligam a transmissão da informação estimuladora nociva na via ascendente.

Sistema de controle descendente?

          É um sistema de fibras que se origina nas porções inferior e média do cérebro (especificamente, na substância cinzenta periaquedutal) e terminam nas fibras interneuronais inibitórias no corno dorsal da medula espinal. Esse sistema sempre é ativo; ele impede a transmissão contínua dos estímulos dolorosos, em parte através da ação das endorfinas. Quando ocorre a nocicepção, o sistema de controle descendente é ativado para inibir a dor.
Os processos cognitivos podem estimular a produção de endorfina no sistema de controle descendente. A eficácia desse sistema é ilustrada pelos efeitos da distração. As distrações fornecidas pelos visitantes ou por um programa de televisão preferido podem aumentar a atividade no sistema de controle descendente. Por conseguinte, os pacientes que recebem visitas podem não relatar a dor, porque a ativação do sistema de controle descendente resulta em informações menos nocivas ou dolorosas sendo transmitidas para a consciência. Quando a distração pelos visitantes termina, a atividade no sistema de controle descendente diminui, resultando em transmissão aumentada dos estímulos dolorosos. As interconexões envolvendo o sistema neuronal descendente e o trato sensorial ascendente são chamadas de fibras interneuronais inibitórias. Essas fibras contêm encefalinas e são estimuladas principalmente através da atividade das fibras periféricas não nociceptoras (fibras que normalmente não transmitem os estímulos dolorosos ou nocivos) no mesmo campo receptor do receptor da dor, e de fibras descendentes, agrupadas em conjunto em um sistema chamado de controle descendente. Acredita-se que as encefalinas e as endorfinas inibem os impulsos dolorosos ao estimularem as fibras interneuronais inibitórias, as quais, por sua vez, reduzem a transmissão dos impulsos nocivos por meio do sistema ascendente (Porth & Matfin, 2009).

Cuidados de enfermagem?

            O papel da enfermeira no tratamento da dor consiste em realizar a avaliação da dor, identificar as metas para o tratamento da dor, prover o ensino do paciente, realizar os cuidados físicos, ajudar a aliviar a dor implementando intervenções de alívio da dor (incluindo as condutas farmacológica e não farmacológica), avaliar a eficácia de tais intervenções, monitorar quanto aos efeitos adversos e atuar como uma defensora para o paciente quando a intervenção prescrita se mostra ineficaz no alívio da dor.

Fonte e referência

SMELTZER, Suzanne C; Bare, Brenda G. Brunner/Suddarth: tratado de enfermagem médico cirúrgica. 8. e 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2v. 

                                                                                                                       Boa sorte!