CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Definição

A classificação de risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, em acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento (BRASIL, 2006).

Objetivo

Garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco elevado;

Etapas da classificação de risco

A Sistematização do ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO deve acontecer em etapas conforme descreveremos abaixo:

ETAPAS: 1º ETAPA:

Usuários chegam a Emergência por demanda espontânea OU trazidos pelo SAMU 192 e Corpo de Bombeiro Militar OU referenciados de outros serviços como UPAS, UBS/ESF/NASF, CAPS e atenção domiciliar.

2º ETAPA:

Abertura de Ficha de Atendimento - Guia de Atendimento de Emergência (GAE).

3º ETAPA:

Acolhimento por profissional treinado neste protocolo (Técnico de Enfermagem, Técnico Administrativo ou Estagiário do 1º atendimento) que acolherá a livre demanda pela escuta ativa qualificada e encaminhará para a classificação de risco. Caso o usuário apresente sinais de alerta, o/a usuário (a) será encaminhado diretamente à sala vermelha ou consultório médico.

Seguindo o acolhimento, o/a usuário (a) deverá ser avaliado pela equipe a partir dos seguintes passos:

Avaliação inicial:

Tem como objetivo afastar o risco iminente de morte.

1º Passo:

Identificar o motivo da procura a unidade/serviço (queixa principal).

2º Passo:

A partir da queixa principal identificar o fluxograma correspondente e realizar a Classificação de Risco. Ainda neste passo, verificar ventilação, circulação, sinais vitais e, em gestantes, avaliar a dor.

3º Passo:

Avaliação secundária: refere-se aos demais sinais e sintomas que não representam risco iminente de morte ou agravo.

4º Passo:

Avaliar a presença de fatores de risco clínicos ou de trauma.

5º Passo:

Encaminhar a área de atendimento de acordo com a classificação e fluxograma pré-estabelecido pelo serviço/unidade.

6 º Passo:

O tempo decorrido entre a abertura da GAE e a classificação de risco deverá ser de até 15 minutos. O tempo máximo para a Classificação é de até cinco minutos.

7 º Passo:

Os pacientes pediátricos que não forem atendidos no tempo preconizado da classificação deverão ser reclassificados.

4º ETAPA:

Classificação de Risco seguindo protocolo institucional pelo enfermeiro que avalia o usuário buscando identificar os que necessitam de atendimento médico mediato ou imediato, por meio da escuta qualificada e avaliação dos sintomas/queixas/evento.

5º ETAPA:

Encaminhamento para atendimento médico conforme classificação de risco:

ATENÇÃO:

Os encaminhamentos para as UBS devem ser pactuados no território de forma a garantir o acesso e atendimento do/a usuário/a pela equipe multiprofissional nesse serviço.

Classificação de Risco em Cores:

I. Classificação Vermelho:

Atendimento nas salas de emergência, bloco de emergência, sala vermelha;
São pacientes com risco iminente de morte necessitando de atendimento médico imediato;
As medidas de manutenção da vida deverão ser iniciadas em qualquer ponto de atenção da rede;
Tempo de atendimento alvo: imediato.

II. Classificação Laranja:

Atendimento em consultório médico se condições e/ou sala de emergência, se necessário;
São pacientes com potencial risco de agravo necessitando de atendimento médico e assistência de enfermagem contínua;
As medidas de manutenção da vida deverão ser iniciadas em qualquer ponto de atenção da rede;
Tempo de atendimento alvo: 10 minutos.

III. Classificação Amarelo:

São pacientes que necessitam de atendimento médico mediato podendo ser atendidos nos consultórios médicos do pronto atendimento por ordem de chegada;
As medidas de promoção em saúde e prevenção de agravos deverão ser iniciadas em qualquer ponto de atenção da Rede;
Tempo de atendimento alvo: 60 minutos.

IV. Classificação Verde:

Por definição, são pacientes sem risco de agravo e serão atendidos por ordem de chegada;
Necessidade de atendimento por profissional de saúde em até 48 horas, ou mediante agendamento na mesma semana em UBS de referência;
O Classificador deverá orientar quanto à carteira/relação de serviços disponibilizados pelas Unidades Básicas de Saúde;
Tempo de atendimento alvo: Seis (06) horas nos casos de atendimento no Hospital ou UPA.

V. Classificação Azul:

Necessidade de atendimento por profissional de saúde em até 48 horas, ou mediante agendamento na mesma semana em UBS de referência;
Serão referenciados para as UBS para atendimento ou agendamento, exceto em condições que demandem atendimento mediato em horários de não funcionamento da UBS;
Se gestante, caso não haja pactuação com a atenção primária e/ou a usuária se recusar a procurar o serviço de referência, deverá ser garantido o atendimento na maternidade;
Podem ser atendidos em consultórios do pronto atendimento por ordem de chegada;
O Classificador deverá orientar quanto à carteira/relação de serviços disponibilizados pelas Unidades Básicas de Saúde;
Tempo de atendimento alvo: doze (12) horas nos casos de atendimento no hospital ou UPA.
Se gestante, atendimento não prioritário ou encaminhamento conforme pactuação.

Observar e avaliar

Tempo de início da queixa ou evento, definido em:

Início abrupto:

Início do evento em segundos ou minutos;

Agudo:

Período de tempo entre 12 e 24 horas;

Recente:

São aqueles que surgiram nos últimos sete dias.

Observação

Em seguida, avaliar nível de consciência/estado mental. As alterações do nível de consciência/estado mental devem ser avaliadas pela Escala de Coma de Glasgow. Pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou alteração do estado mental são classificadas como vermelho/laranja. Estes pacientes apresentam via aérea desprotegida, com risco iminente de aspiração pulmonar devendo ser imediatamente encaminhados para a Sala Vermelha.

Análise primária

O risco de morte estará presente na ausência ou instabilidade de sinais vitais, assim descritos:

1. Comprometimento das vias aéreas:

A incapacidade de manter via aérea pérvia, estridor inspiratório e expiratório representam grave risco.

2. Respiração ineficaz:

Quando a paciente apresenta sinais de esforço respiratório como batimento de asa de nariz, cianose de extremidades e uso de musculatura acessória.

3. Circulação:

Ausência de pulso durante a palpação por 5 segundos do pulso central indica PCR.
Observar sinais de choque (ausência de pulso periférico ou pulso periférico fino associado à sudorese, palidez, taquicardia, hipotensão e alteração do estado de consciência).
Presença de hemorragia: na hemorragia grave, a morte ocorrerá rapidamente se ela não for interrompida. Em gestantes e puérperas considerar:
A hemorragia exanguinante é aquela cujo sangramento se mantém sustentado com perda abrupta de mais de 1500 ml;
Sangramento intenso é a perda brusca ≥ 150 ml ou mais em 20 minutos (dois absorventes noturnos);
Sangramento moderado é a perda entre 60 a 150 ml em 20 minutos (um absorvente noturno);
Sangramento leve é a perda ≥ 60 ml em 6 horas (um absorvente normal).

4. Avaliação da dor:

Esta avaliação é realizada através de Escalas Visuais Analógicas (EVA) associada a pelo menos uma alteração de sinais vitais. Em gestantes, como abordar a paciente? Você tem dor? Em uma escala de 0 a 10, como você classifica sua dor, considerando como 0 nenhuma dor e 10 a pior dor que você pode imaginar? •Se não tiver dor, a classificação é zero; •Se a dor for leve, seu nível de referência é de 1 a 3; •Se a dor for moderada, seu nível de referência é de 4 a 6; •Se for intensa, seu nível de referência é de 7 a 10.
Sinais vitais de mensuração obrigatória na Classificação de Risco (CR) por:
Público-alvo: Gestantes e Puérperas: 1. Pressão arterial 2. Frequência cardíaca 3. Avaliação da dor Adultos e Idosos:
1. Pressão arterial: idosos, hipertensos, diabéticos, obesos e nas queixas de cefaleia, vertigem e desmaios;
2. Glicemia capilar: história de diabetes, queixas de vertigem ou desmaio;
3. Frequência cardíaca: cardiopatas, queixas de dor torácica, intoxicações exógenas e convulsões
4. Temperatura corporal

Crianças e Adolescentes

1. Frequência cardíaca;

2. Glicemia capilar: história de diabetes, queixas de vertigens ou desmaio;

3. Oximetria de pulso;

4. Temperatura corporal

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

1. Pacientes referenciados (com encaminhamento e classificação de risco) da APS ou SAMU 192 deverão ser encaminhados para a sala de classificação de risco imediatamente;

2. Pacientes referenciados da APS previamente classificados como VERMELHO terão atendimento médico IMEDIATO;

3. Pacientes conduzidos pelo SAMU 192 e previamente classificados como VERMELHO terão atendimento médico IMEDIATO;

4. Pacientes para troca de sondas e/ou traqueostomias, administração de medicamentos de posse de receita para continuidade de tratamento, serão conduzidos para a equipe de enfermagem;

5. Pacientes para curativos, serão atendidos no hospital somente durante o dia nos horários em que a UBS não estiver funcionando.